案情回放 2016年10月12日，患者蒋某因“发热查因”急诊入广西壮族自治区南溪山医院住院治疗，入院诊断：1.发热查因：肺部感染？；2.高血压病III级极高危；3.脑梗塞后遗症。入院后进一步完善常规检查，完善ECG、肺部CT等，以便进一步明确诊断，并予低脂饮食，降压、补液对症等治疗。根据患者有发热、咳嗽、咳黄痰等症，选用哌拉西林钠抗感染。 患者入院后经治疗一周左右，热退，无咳嗽咳痰，医方及时调整抗生素剂量，两日后再次发热，根据患者症状、既往史等综合分析，调整抗感染方案，并安排复查肺部CT。 10月27日开始，患者出现嗜睡症状，醒后诉无头昏、头痛不适，医方及时请精神内科会诊，考虑为感染+药物副作用，予继续观察。 入院后患者血压始终控制不佳，10月24日以后血压呈极高状态，收缩压200mmHg以上,护理记录显示：护士测血压后多次报告医生患者血压情况，医方处理均为口服硝苯地平缓释片10mg、20mg；患者于10月26日血压升高，收缩压达175-193mmHg，10月26日至11月1日，患者口服多种降压药联合治疗高血压，但血压下降不明显。 患者11月2日早诉有头昏不适，再次处于嗜睡状态，12:30呕吐胃内容物，13:10再次呕吐胃内容物，医方的处置意见为“可请心内科会诊”，并于14:33、14:34分别请心内科、神经内科会诊。请ICU急会诊转科治疗，经抢救后仍呈深度昏迷，11月4日，患者家属在《自动出院告知书》上签字后，患者出院，共住院23天。当天下午，患者在家中死亡，死亡时年满86周岁。 鉴定 桂林市正诚司法鉴定中心受理后出具鉴定意见：医院对患者入院诊断成立，入院后选择的治疗方案也正确，对患者的感染症状治疗符合临床诊疗常规。11月2日患者嗜睡逐渐昏迷考虑脑血管意外，无手术指征，医方未予手术，予保守治疗，保守治疗的处理未违反诊疗常规。 但12:30患者在第一次呕吐胃内容物，血压升高时，医方即应考虑患者脑血管意外的可能，并应急请神经内科会诊，急行ct检查明确诊断，以便尽早处置，医方在2小时后才请会诊，存在未尽到高度注意义务的过错。 审判 桂林市象山区人民法院审理后认为，医方的诊疗行为存在过错，与患者蒋某的死亡后果具有一定的因果关系。综合考虑患者自身高龄、既往高血压病史6年、脑梗塞后遗症，医方前期诊断未违反诊疗常规、但在对患者的诊疗过程中存在降压治疗欠合理及未尽到高度注意义务的过错，以及患者死亡后未做尸检的原因系患方造成等因素，酌定医方25%的责任，需赔偿患方2万5千余元。 医患双方对一审结果均提出上诉，桂林市中级人民法院审理中，医方指出11月2日的护理记录单记录13:10分请心内科、神经内科会诊；会诊申请单记录的会诊时间为：13:20内四（即心内科）医师到位、内2科（即神经内科）13时35分完成会诊、ICU科13时45分完成会诊。前述记载的“14:33、14:34分别请心内科、神经内科会诊”是会诊结果记录时间，而非会诊提出的时间，鉴定机构据此认定患者第一次呕吐胃内容物的2小时后才进行会诊，对医院存在未尽到高度注意义务的过错的认定有误，法院采纳了该意见。 但二审法院认为虽然鉴定中心对医院未尽到高度注意义务的事实认定存在瑕疵，但认为医院对患者的诊疗过程中存在降压治疗欠合理过错的意见，依据充分，予以采纳。据此驳回双方上诉，维持原判决。 总结 本案中对患者入院及相关的诊断、治疗双方争议不大，争议主要集中在患者发生疑似脑出血后医方的处理过程上。 脑出血的最常见病因是高血压合并细小动脉硬化，脑出血患者发病后多有血压明显升高。由于颅内压升高，常有头痛，呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等。患者在出现颅内高压症状（头痛、呕吐）应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。采取内科治疗一般卧床休息2-4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高；降低颅内压；调整血压；止血治疗；亚低温治疗等。 患者在入院时即高血压III级极高危（属于刑事法律中的保外就医范畴，意为随时有生命危险），住院期间对血压控制也不佳，出现中枢症状时首先应当由神经内会诊，并进行影像学检查，脑出血较硬膜下大血肿和蛛网膜下腔出血预后较好，可以不进行手术治疗，南溪山医院过错不大。 但患者出现脑出血的根本原因是血压控制无效，患者于10月26日血压升高，收缩压达175-193mmHg，10月26日至11月1日，患者口服多种降压药联合治疗高血压，但血压下降仍不明显，需尽早使用静脉扩张血管药物硝普钠。患者10月28日血压高达193/96mmHg，有静脉使用硝普钠的指征。患者未出现进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现时均可使用，虽然硝普钠在体内红细胞中代谢可以产生氰化物，长期或大量使用注射液，尤其是肾功能损害者，可能发生氰化物中毒，在使用硝普钠快速降压过程中可更改口服降压药继续治疗。本案中医院对高危患者出现长时间高血压危险未予以高度重视，值得提高注意。
作者：张永泉